Caso Clinico

Hola soy neuropsicóloga y quiero compartir con ustedes el siguiente caso clinico. Me gustaría que me envien sus comentarios. Estoy un poco dudosa acerca del diagnostico.

DATOS GENERALES: Sra. C., 51 años de edad, lateralidad derecha, para una evaluación de sus capacidades cognoscitivas. Ella, tiene un pasado de crisis convulsivas, fiebres muy seguidas, bajo rendimiento intelectual y conducta emocional inestable. Cursó hasta segundo curso básico de secundaria. A los 8 años de edad se le realizan los primeros exámenes psicológicos. Se obtuvo un retraso mental de dos años de edad, inatención, inestabilidad motora, torpeza manual, retraso en la lectura. En esa misma época se le realiza un segundo examen psicológico, en el cual hay mejoría en su capacidad intelectual, su retraso siendo de 1 año, 3 meses. Sin embargo, se encontró una acentuación de su inestabilidad emocional. En noviembre de 1964, a los 8 años de edad, se le realiza el primer EEG en el cual hay un foco irritativo cortical en el lóbulo temporal izquierdo. En febrero de 1966, a los 10 años de edad se le realiza un segundo EEG, en el cual ha desaparecido el foco epileptógeno ulterior. En octubre de 1968, a los 12 años de edad el EEG indica lentitud e irregularidad en regiones frontales derecho. A los 141/2 años se le realiza una tercera exploración psicométrica en las áreas intelectuales y vocacionales. En el Inventario de Interés Ocupacional, se le recomendó una carrera de nivel medio como el Secretariado Comercial o la Teneduría de Libros. Y obtuvo un C.I. de 75 lo cual es característico de un retraso mental de dos años como promedio. El EEG de junio de 1972, a los 16 años de edad, aparece dentro de límites normales. A los 17 años y 4 meses, se le diagnostica daño cerebral secundario a traumatismo obstétrico. Además presenta aun actividad paroxística subcortical, con irritabilidad temporal izquierda y un C.I. subnormal de 89. El examen clínico mostro fallas de tipo gnosico-praxico. A los 23 años, la Sra. C tiene su primera crisis psicótica: miedo, ansiedad, habla sola, alucinaciones visuales y auditivas, delirio de persecución e impulsividad. Se le práctica un EEG que muestra brotes de onda 4-3 c/s en las relaciones temporales anterior y temporoparietal occipital izquierdas. A los 29 años, tiene su segunda crisis psicótica; alucinaciones auditivas, ideas de daño. El TAC sale normal. Un año después, presenta cuadro depresivo. En el '89, a los 33 años de edad se reporta que se pon histérica en el período menstrual. En el '93, a los 37 años de edad, presenta delirio de persecución, de daño y comienza a tener dificultad para caminar. Es tratada con Tegretol 1/2-1/2 y Mysoline 250 mg 1/3. Se le diagnostico entonces, Epilepsia del Lóbulo Temporal. El EEG del año 2000 salió anormal. Actualmente, presenta síndrome cerebeloso, piramidalismo con marcha en tijeras, usa bastón y no ha vuelto a presentar crisis convulsiva. El último EEG que se le realizó este año 2008, presentó leves signos de disfunción cortico subcortical generalizada. El IRM salió normal. Durante las consultas, C. denota fatiga, estado de somnolencia y habla sola constantemente. Fue difícil evaluar al paciente por su dificultad a permanecer concentrado durante las pruebas. Además, hay una cierta anosognosia ya que según ella "todo está bien".

2. PRUEBAS UTILIZADAS La entrevista con el paciente y con sus padres nos ha permitido detectar varios campos que requieren de una evaluación. Entre ellos evaluaremos: a) Lenguaje: Denominación, Fluencias Semánticas y Fonéticas. b) Memoria (verbal y visual): Las 15 palabras de REY y 10/36. Figura de Rey. Memoria de Retención de Dígitos.c) Atención: Stroop, TMTd) Funciones Ejecutivas: Batería de Evaluación Frontal (DUBOIS, FILLON 2000)e) Conducta Emocional

3. RESULTADOS e INTERPRETACIONES
a) Lenguaje
- Lenguaje Oral: El contenido es comprensible y coherente dentro de lo que cabe. Sin embargo, hay un déficit de acceso al léxico.
- Fluencias Fonéticas: produce 2 palabras empezando con la letra "s" en un minuto (debajo del percentil 5)
b) Memoria
- Memoria episódica verbal: En las 15 palabras de Rey obtiene un total de 40 palabras memorizadas en cinco ensayos (fuera de las normas establecidas) y la fase de reconocimiento fue imposible evaluar por falta de comprensión de parte del paciente. Estos resultados indican un déficit de memoria anterograde episódica.
- Memoria episódica Visual: La figura de Rey, no se le pudo evaluar ya que presento apraxia constructiva a la hora de copiar la figura.
- Memoria a corto plazo visual: En la prueba de memoria visual 10/36, retiene un total de 1/10 en tres ensayos. Y 2/10 a largo plazo. Deficitario.
- Memoria de retención de dígitos obtiene un total de 4/12, indicando una alteración de la memoria a corto plazo. La memoria de trabajo está también alterada, obtiene 2/12. Estos resultados indican déficit de memoria anterograde.
c) Atención y Funciones Ejecutivas:
- En el Stroop test, obtiene resultados fuera de la norma (x= -10,24). Déficit de atención/concentración
- En el Trail Making Test, obtiene resultados fuera de las normas establecidas, indicando déficit de flexibilidad cognitiva, y de shifting atencional y lentitud perceptiva.
- En la batería tapida de evaluación frontal obtuvo 3/18; muestra sensibilidad a la interferencia, un control inhibidor deteriorado.
- En la prueba Código presentó lentitud psicomotora.
d) Conducta Emocional
- Se le aplicó la prueba de reconocimiento de expresiones faciales, en la cual identificó 1 de 7 expresiones. Expresión FacialRespuesta del pacienteEnojo"rabioso, esquizofrénico"Disgusto"amargado"Miedo"algo diferente, dispuesto, insignífico"Alegría"alegre"Neutral"iracundo"Triste"perdido"Sorprendido"amargado, iracundo"
- Se le presentaron 80 imágenes; positivas, negativas, neutrales. Al comentar las imágenes se vio que ninguna le impacto emocionalmente. Fue incapaz de expresar lo que sentía. Todo lo comentaba con el mismo tono neutro. Las funciones del Sistema Límbico están comprometidas.

4. CONCLUSIONES El examen neuropsicológico de la Sra. C. es muy heterogéneo. Las principales funciones alteradas son la memoria anterograda, la atención, las funciones ejecutivas y la conducta emocional. Es difícil decir si hay deterioro cognitivo al comparar con las evaluaciones anteriores, ya que es la primera evaluación neuropsicológica que se le realiza. Las anteriores han calculado el C.I., que desafortunadamente no permite establecer un diagnostico. El único dato que se puede comparar es del examen clínico del ´74 que mostró fallas de tipo gnosico-praxico. Hoy, permanece una apraxia constructiva muy fuerte. sra. C., presenta un cuadro cognitivo muy alterado. Ruminación interna persistente durante la consulta.

3 comentarios:

Dr. Manuel Menéndez dijo...

El caso es interesante, hay varios aspectos a comentar:
El principal y más trascendente es si los episodios psicóticos pueden interpretarse como crisis del lóbulo temporal. Aunque están descritas, la paciente debería presentar un curso clínico paralelo a la situación eléctrica cerebral y no parece ser así.
Desde el punto de vista neuropsicológico las alteraciones son numerosas, pero quizás debido al trastorno psiquiátrico y efectos de la medicación que a los propios déficits cognitivos.
Creo que sería necesario realizar un estudio etiológico más amplio. La presencia de piramidalismo indica que existe lesión cerebral a pesar de que la RM sea normal. Aunque entiendo que dada la larga evolución del caso el diagnóstico no es lo prioritario, propondría realizar análisis de LCR y descartar otros procesos como PANDAS, Whipple, etc...

moon dijo...

Hola soy monserrat estoy estudiando psicologia y tengo que hacer una tarea sobre un articulo reciente sobre la terapia electroconvulsiva espero me puedas ayudar y decirme en donde puedo encontrarlas tienen que ser en ingles de ante mano muchas gracias y perdon por no comentarte nada de tu caso pero todavia no tengo los suficientes conocimientos para poder opinar al respecto. GRACIAS

Anónimo dijo...

Buenos dias.. me parece que lo mas importante en este caso es la identificacion de la etiologia principal causante de tan variada sintomatologia... La epilepsia del lobulo temporal me parece que es lo principal en este caso y es que en un 90% de los casos, se origina en el hipocampo, corteza entorrinal, amigdala, giro parahipocampal y en la neocorteza temporal... conviene investigar a fondo el origen de las fiebres que menciona... el sistema limbico afectado da lugar a toda una gran variedad de componentes emocionales... pienso que por la larga evolucion del cuadro se deberia enmarcar el caso al aspecto sindromico por ejemplo: pensar en un sindrome mesial temporal... ya que conlleva aspectos psiquiatricos como los mencionados...

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